以下是为大家整理的关于DRG付费试点医院工作方案的文章4篇 , 欢迎大家参考查阅!

第一篇: DRG付费试点医院工作方案
西安新闻网讯去年5月,我市被国家确定为DRG付费试点城市,明确试点工作将按照“顶层设计、模拟运行、实际付费”分三年有序推进。那么,已经启动了一年半的DRG付费试点工作进展怎么样了?DRG付费改革工作又能给老百姓带来哪些实惠?记者为此采访了西安市医疗保障局。
西安市医疗保障局相关负责人介绍,按疾病诊断相关分组(DRG)付费是目前国际上最为广泛使用的住院医疗服务支付方式,是世界上公认的有效控制医疗费用的一种方法,也是一种相对利多弊少的医保支付方式。
DRG付费具体来说就是以病人诊断为基础,根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度,合并症与并发症及转归等因素把病人分入若干诊断相关组,在分组上进行科学测算进行付费的方法。也就是说,将病人按照疾病严重程度、治疗方法的复杂程度以及资源消耗的不同分成若干组,以组为单位分别定价、打包支付的一种付费方式。
这样的DRG付费有哪些优点?市医保局相关负责人说,DRG是现代化的卫生经济管理工具,是对住院病人直接管理的有效方式,可保证患者得到合理有效治疗。DRG付费的应用也能够促使医院更全面、有效地控制疾病诊治成本,有效控制医疗费用,有利于提高医院管理水平。同时,DRG支付标准是较为科学的医保经办机构向医院支付费用的依据,可以做到科学合理付费,有利于分级诊疗的推进。“因此,这种付费方式合理兼顾了病人、医院、医保三方的利益。”相关负责人说,随着DRG付费的广泛应用,将激励医院加强医疗质量管理、缩短住院天数、减少诱导性医疗费用支付,引导医院通过主动降低成本获取合理利润。
日前,国家医疗保障局在湖北省武汉市召开了DRG付费国家试点城市支付改革工作会,要求各试点城市按照试点方案要求,挖潜补短,以钉钉子的精神确保试点工作落到实处、取得实效。那么试点一年半,西安市做了哪些努力?
据了解,西安自确定为试点城市后,就建立了市级、局级和院级三层组织领导机构,明确工作目标步骤。市医疗保障局、财政局、卫生健康委、人社局联合下发了《关于印发西安市按疾病诊断相关分组(DRG)付费试点工作方案的通知》,确定了交大一附院、省医院、市一院、市四院、市红会和唐城医院6家医疗机构作为国家DRG付费试点医疗机构。按照确定的工作目标,三级机构将工作任务细化到每月、每周,制定具体的工作计划和路线图。
在试点工作中,西安市盯住数据采集这个基础,扎实做好二级及以上定点医疗机构历史数据的采集工作,为国家医疗保障局开展分组工作提供数据支撑,也为我市下一步测算权重、费率奠定了基础;盯住能力提升这个重点,多次邀请国家医疗保障局技术指导组专家,对定点医疗机构、各级医保部门等相关人员开展了多场次、全方位的培训,强化理论知识和实操技能,力求做到所有人员都培训到位;盯住末端落实这个关键,定期前往试点医疗机构进行业务指导,发现问题、解决问题,全力推进试点工作;盯住借力外脑这个硬核,通过政府购买第三方服务形式引入第三方专业团队,为改革实施智慧拓展和技术保障。
此外,我市还统筹安排,做好了模拟运行准备工作,并按照国家制定的CHS-DRG细分组方案,结合西安实际,制定符合我市实际的DRG分组体系和费率权重测算等技术标准。与卫生健康部门密切配合,规范病历及病案首页书写,提高医院管理水平。针对病案、质控、编码等核心环节,做好各试点医疗机构相关人培训工作,为我市2020年底按DRG医保支付结算清单结算模拟运行工作打下坚实的数据基础。
第二篇: DRG付费试点医院工作方案
按照《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)及《广东省医疗保障局关于同意汕尾市医保局开展按疾病诊断相关分组(DRG)付费改革试点的复函》(粤医保函〔2020〕300号)等文件精神,为更好地保障我市参保人权益,发挥医保基金战略性购买作用,促进医疗保障和医药服务高质量协调发展,我市决定开展“总额控制下按疾病诊断相关分组(DRG)结合点数法付费”(以下简称“DRG付费”)改革试点工作。现结合我市实际,制定如下工作方案。
一、总体要求
(一)指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的十九大精神,认真落实中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署,全面建立并不断完善具有中国特色的DRG付费体系,实行精细化管理,激发医疗机构规范医疗行为、控制成本、合理收费,引导医疗资源合理配置,规范医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长,推动医疗服务供给侧改革,切实保障广大参保人基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。
(二)基本原则
1.保障基本
坚持基金收支预算管理,实行医保付费区域总额控制,并在此基础上开展病组点数法付费,建立合理适度的激励约束机制,促进医疗卫生资源合理利用,提高医保基金使用效率。
2.形成合力
成立以市政府分管领导任组长,医保、财政、卫生健康、市场监管、人社、政务数据等部门参与的试点工作领导小组,同步建立专家团队,加强部门间协同配合,明确责任分工,形成工作合力,建立健全推动DRG付费改革试点的工作机制。
3.公开公正
坚持公开、公平、公正原则,公开DRG付费各项标准、方案、结果,公平结算各家医疗机构费用,公正分析各医疗机构实际情况,结合大数据,建立动态维护机制。
4.稳步推进
在按照我市医疗保险支付方式改革规划进度,稳步推进我市DRG付费改革工作,确保不影响医疗机构正常运行和参保人享受待遇。
二、工作目标
从提高医保基金精细化管理的角度出发,利用DRG原理,通过“总额控制下按疾病诊断相关分组(DRG)结合点数法付费”的方式,可以达到加强医保基金管理、提高基金使用效率、控制医疗费用不合理增长的目标。
一是通过DRG分组精确反映医疗成本,为医保成本控制提供精准依据,有效控制医疗费用不合理增长,提升医保基金使用绩效,保障基金安全。
二是通过DRG分组工作,使得医保经办机构与医疗机构达成分组结果的共识,推动医保与医疗机构之间建立平等高效的谈判机制。
三是应用分组结果将医保监管规则精细化到各病组,通过医疗机构间、病组间的纵向和横向比较,及时有效发现监管目标,釆取针对性措施,提升医保监管能力。
四是在总额预算的前提下以医保基金的支付能力为基础进行分组和支付测算,构建公平的竞争性分配机制,促使医疗机构主动降低医疗服务成本,提升服务质量,在医疗机构之间形成良性竞争。
五是在充分考虑医疗机构接诊能力的基础上,加入对医疗机构费用效率的考核,落实分级诊疗制度,推动一级、二级医疗机构多接受一般难度病人,三级医疗机构多接收高难度病人,更好优化医疗资源配置,更好地服务病人,有效提升群众就医满意度。
三、工作步骤
(一)前期准备阶段(2020年9月-12月)
1.组织开展调研考察
学习考察DRG付费改革国家试点城市的经验做法,结合我市实际开展调研及情况分析,制定实施计划、具体工作清单和时间计划表。
2.开展医保数据及信息分析调研
(l)分析医保的历史结算数据,确保结算数据的完整性、规范性。
(2)分析医疗机构的电子病案首页数据,要求医疗机构对于不符合要求的数据进行完善,确保电子病案首页数据信息能够满足工作需求。
(3)调研医疗机构信息化通道、HIS系统及病案系统的设定、硬件资源等情况,按国家医保信息平台的要求,提前做好与国家、省医保局对接工作,协调医疗机构配合DRG付费信息化建设进行改造。
3.成立DRG付费改革工作组
DRG付费改革工作业务量大、参与单位多,为快速平稳地推进整个工作,争取列入省试点城市,并成立试点工作领导小组及办公室,明确有关成员单位工作职责。在领导小组办公室下设综合推进组、经费保障组、病案质控组、信息技术组,由市医疗保障局牵头负责,建立协调机制,促进工作的推进和落实。
(二)制订方案阶段(2021年1月-3月)
1.引入第三方专业服务机构
DRG付费改革工作专业性强、信息化程度高,拟引入第三方服务机构提供专业技术支持。引入方式采取招投标购买第三方服务的形式进行,经费由财政资金解决。
2.开展DRG分组及分值计算
(1)规范基础编码
统一使用国家医疗保障局疾病诊断、手术操作、医疗服务、药品和耗材等基础编码,完善我市医保信息系统,做好数据规范的基础工作。指导各定点医疗机构规范病案首页信息、医保收费信息,完善相关支撑信息系统。
(2)DRG分组准备
通过新建立的病案采集接口采集医疗机构的历史病案首页数据(2017年至2020年上半年),并从现行医保结算系统中提取医保同期的结算数据,做好数据校对和清理工作,为建立DRG本地化分组工作的数据模型做好准备。
(3)DRG分组及确定
按照统一分组原则,根据国家局DRG分组的主要诊断分类(MDC)和核心DRG分组(A-DRG)标准,对本地历史数据对全市疾病诊断进行初步分组;将初步分组结果发送给医疗机构,与医疗机构进行首轮沟通讨论;收集医疗机构的反馈意见,对分组情况进行校正,直至医疗机构基本认可,最终确定本地的DRG分组。
(4)计算DRG分组点数
通过本地历史数据计算各DRG分组权重点数;与医疗机构进行多轮沟通,讨论和确定分组权重点数;预测当年每个月的点数比例。
3.拟定DRG付费结算相关政策
(1)组织专家指导评估
分阶段有针对性的邀请专家对工作进行指导;对国家新出台的医保结算清单填报开展专项填报指导;对病案检查情况开展病案质量分析;通过对DRG付费改革进程中的节点、重要环节,邀请专家对汕尾市DRG付费改革进行现场调研指导。
(2)开展权重费率谈判
根据历史数据测算结果调整权重与费率,充分采纳临床专家的意见,制定出符合汕尾市本地情况的、可持续的DRG付费方案,在确保基础费率及支付导向不变的情况下,对DRG细分组进行现场谈判,为接下来模拟运行打下坚实的基础。
(3)拟订DRG付费办法及配套政策
广泛借鉴各地相关政策经验,依托专家团队,制定DRG付费相关配套政策,主要包括:定点医疗机构协议修订、DRG付费方案、DRG付费经办规程、医疗机构DRG付费考核办法等。
4.接口改造和信息系统建设
DRG分组对医疗数据的精度和广度要求较高,精度越高广度越大分组结果越精确,需要医疗机构在结算数据的基础上将更详细的病案信息、诊疗信息等数据上传,这项工作涉及医疗机构信息系统接口的改造。为加快项目的进度,医疗机构信息系统接口改造的工作可与国家医保信息平台上线工作同步进行。
5.组织开展培训宣传工作
DRG付费是一项新的付费模式,与现行按病种分值付费为主的付费方式有较大的差别,需要组织全方位多层次的培训,促使医疗机构提升对DRG付费改革工作的认识,优化内部管理模式,规范病案数据管理,加强信息化建设,加强医保及医疗机构有关人员培训,激发医疗机构内生动力,为全市全面实施DRG付费打好基础。
(三)测试评估阶段(2021年4月-6月)
1.开展模拟运行测试
2020年底在汕尾市人民医院、汕尾市第二人民医院、海丰县彭湃纪念医院、陆丰市人民医院、陆河县人民医院实行模拟运行,做实专家团队、业务标准、信息化建设、政策建设等基础性工作。在模拟运行测试基础上,探索全市推广路径,按照倒排工期的思路,持续建设、健全本市DRG专家队伍,形成传、帮、带的专家梯队,对全市定点医疗机构DRG相关接口建设、信息对接及病案质量提升进行指导,确保医保DRG付费管理平台顺利按期打通。
2.邀请DRG专家综合评估
邀请有关DRG专家对模拟运行测试情况综合评估、指导验收,及时发现问题及时处理问题,总结经验,完善DRG相关配套政策,为全市推广打好基础,明确路径。
(四)组织实施阶段(2021年7月起)
1.确定DRG付费预算总额
结合我市实际,充分考虑医保基金支付能力的前提下,制定全市医保基金支出预算总额。同时,确定纳入我市DRG付费的医保预算总额、医疗机构范围、支付范围等。
2.按月核算费用
各医疗机构每月上报实际发生的住院病例数据后,进行每月的基金分配核算工作。当确定各医疗机构当月拨付总额后,将其中大部分基金额度分配给各医疗机构作为当月实际分配额进行预拨;将剩余的基金额度纳入激励机制基金池。
3.年终决算费用
根据当年医疗机构所有病例及单据,结合基金分配质量控制管理体系,确定当年每个医疗机构的鼓励系数值;将激励机制基金池内当年基金额度通过鼓励系数确定医疗机构年终激励额度;结合各医疗机构每月预拨情况和年终激励情况,完成各医疗机构的年终决算,并进行年终拨付。
4.建立质控制度
加强费用审核监管工作,将医疗机构的业务数据通过医保智能审核系统进行审核,对于其中审核拒付的收费项目,扣除其所对应的医保金额;加强对医疗机构的监管,特别是针对医疗机构推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、套高病组、虚报服务量等新的支付方式下的突出问题,要加大各种违约、违规、违法行为的查处力度,防止负面效应的发生。
5.优化完善配套制度
在工作中不断完善DRG付费实施细则、特病单议议事规程等制度,完善医疗服务价格、收费等管理。进一步完善约束激励机制,保证医保基金安全,维护参保人员权益,调动医务人员积极性。
四、保障措施
(一)加强领导,落实责任。医保支付方式改革是推进医药卫生体制改革的一项长期任务,对于规范医疗服务行为、引导医疗资源配置、控制医疗费用不合理增长具有重要意义。各级政府要加强组织领导,各相关部门要明确分工、落实责任,积极参与按DRG付费改革试点工作,加快提升医保精细化管理水平。
(二)密切配合,积极探索。按照“前期调研、顶层设计、模拟测试、实施运行”四步走的工作步骤,各地各部门以及各定点医疗机构要统筹协调、密切配合,深度参与DRG付费改革试点工作,共同确定试点方案,积极探索推进路径,完善DRG付费相关政策、工作流程和技术标准规范,形成可借鉴、可复制、可推广的试点成果,确保完成省医保局试点工作任务。
(三)加强宣传,营造氛围。推行DRG付费改革有利于引导医疗资源合理配置和参保人有序就医,促使医疗机构主动控费,促进分级诊疗,切实减轻患者负担。各地各部门要加强政策解读和宣传,使医疗机构、人民群众充分理解支付方式改革在推进医疗保障高质量发展提高医疗资源的使用效率、改善医疗服务可及性、提高医务人员积极性、维护医保基金安全运行等方面的重要作用,为DRG付费改革试点营造良好的舆论氛围。
第三篇: DRG付费试点医院工作方案
按照省医保局的工作部署,福建医科大学附属协和医院、福州市第一医院等3家公立医院,住院实施按疾病诊断相关分组(DRG)收付费改革。
预计未来还会在此基础上将改革范围扩大至福建省立医院、福建医科大学附属第一医院、福建省肿瘤医院等5家三级公立医院。
新的住院收付费模式,对医院和患者来说究竟有什么不同?福建医保局为此作了详细解读。
01什么是DRG收付费?
DRG是疾病诊断相关分组(DiagnosisRelatedGroups)的缩写。DRG收付费是按诊断和治疗方式,将疾病细分不同的组,每一个组都有一个统一的收费价格。医疗机构按相应DRG组的收费标准进行收费,医保和患者按规定的比例付费。收费标准包括了患者住院期间发生的诊断、治疗、检査、化验、手术、麻醉、床位、护理、药品和医用耗材等全部医疗费用(特殊另行收费耗材与服务除外)。
02为什么要实施DRG收付费改革?
DRG收付费改革是深化医保支付方式改革的重要内容。
DRG收付费改革通过按病种分组打包收付费的方式,将药品、耗材、检査和检验内化为医疗机构的成本,减少了按项目收费的弊端,有利于调动医院和医务人员降低成本和提升服务质量的积极性,同时以疾病诊断为核心,将医院所有疾病按相似程度分为若干组别进行管理,通过疾病间相互比较的衡量标准,实现绩效管理。
DRG付费方式是当今国际住院费用支付方式改革的主流趋势,它既是医保支付管理工具,也是医院绩效考核管理工作,更是医生医疗水平的量化工具。
03实施DRG收付费改革有什么好处?
(一)看病就医费用更直观更明晰
DRG收付费实行“一口价”的收费政策,不会因为多服药、多检査增加医疗费用,出院时向患者提供本次住院的分类结算清单,就是本次住院的全部医疗费用,将患者本次住院的医疗费用,其他另外收费的耗材、特殊医疗服务以及临床用血等项目分类体现出来,让百姓看病就医做到清清楚楚、明明白白。
(二)住院就医药品更有保障
DRG收付费改革后,医务人员要严格遵守DRG临床诊疗规范,除政策允许外,不得出现院外购药、不合理使用药品耗材等不规范诊疗行为。
(三)不设医保起付门槛
按原有项目收费模式,参保人员住院医疗费用要达到一定的起付门槛,医保基金才按规定比例支付。在实行DRG收付费政策的医院,参保人员发生的纳入DRG收费管理的费用、可单独收费的医用耗材费用(在设定的最高支付限额以内),医保按该组收费标准结算,不设起付线,由统筹基金和个人按规定比例分担,超出部分由患者自付,减轻患者就医负担。
(四)兼顾了患者多层次就医需求
患者按DRG收费标准实施“一口价”,但又不影响患者某些特殊的医疗需求,仍可自主选择部分医用耗材及医疗服务、超出普通病房标准的床位等,这些特殊的医疗费用由医院按原有政策规定收费,这样在满足了老百姓正常医疗需求的前提下,又兼顾了少数患者的个性化需求。
(五)不改变原有政策待遇
DRG收付费改革后,患者列入DRG收付费管理的费用和相应的医保耗材,全额纳入医保费用累计范围,符合原有职工大额医疗费用补充保险、城乡居民大病保险支付政策、医疗救助补助政策以及精准扶贫医疗叠加保险的医疗费用等政策待遇不变。
04DRG收付费改革实施对象有哪些?
在试点医院住院的基本医疗保险参保患者及自费患者均纳入DRG收付费实施范围。
05哪种情况不适用DRG收费管理范围?
住院天数小于等于1天或者大于等于60天的病例;住院费用小于该DRG组收费标准1/3或者大于3倍的病例,患者因转院中途退出治疗,且住院时间少于48小时的病例;住院期间死亡的病例,退出DRG,仍执行原有的收费政策;
康复治疗、中医中治病例,以及选择LDR家庭化分娩病例不纳入DRG收费管理,仍执行原有的收费政策。
06哪些情况不纳入DRG收费标准的可单独收费项目?
自愿选择单间、双人间或特需病房,床位费超出A类三人间标准的部分,由患者个人自付;达芬奇机器人手术辅助操作系统、镇痛分娩、导乐陪伴分娩以及临床用血等非医保费用,由患者个人自付;新生儿费用(产科),按新生儿参保登记后各地现行政策执行。
07实行DRG收付费后服务流程有哪些变化?
DRG收付费病例患者出院结算时,医院可向患者提供DRG收付费分类结算清单,不再出具费用清单。实行DBG收付费管理的医院要充分尊重患者的知情权,及时与住院患者签定《按DRG收付费知情告知书》,并做好DRG收付费的政策解释工作。
第四篇: DRG付费试点医院工作方案
为深化医保支付方式改革,稳步推进我市按疾病诊断相关分组(DRG)付费,按照无锡DRG付费国家试点工作部署,结合我市实际,特制订以下实施方案:
一、总体目标
根据《无锡市DRG付费国家试点工作2021年推进方案》(锡DRG试点办〔2021〕3号)要求,制定相应DRG付费方案,稳妥推进我市DRG付费国家试点工作,力争年内具备条件的观察点医院进入DRG实际付费阶段。
二、进度安排
(一)付费方案
1、2021年2月,按照无锡市医保局要求,扩大观察点医院数量,确保二级以上综合医院观察点医院全覆盖。
2、2021年3-4月,制定我市DRG试运行付费方案报无锡市医保局备案,确定两家二级以上综合医院(人民医院、中医院)启动DRG付费试运行。
3、2021年4月-12月,按照无锡市《关于印发无锡市2021年DRG(疾病诊断相关分组)付费结算办法(试行)的通知》(锡DRG试点办[2021]1号)文件要求,借助无锡DRG业务系统对我市试运行医院(人民医院、中医院)按月按DRG试结算,同时与现行结算办法并行比较,持续监测指标变化情况,不断优化完善,年中适时进行综合评估,测算具体费率。结算清单上传完整率100%和病案抽检准确率70%以上的机构当年可转为按DRG实际付费。加强对其他9家观察点医院的督促指导,力争年内基本达到DRG结算试运行要求。
(二)信息建设
1、2021年2月-2021年4月,督促各观察点医院严格按照市局贯标文件要求,每周通报完成进度,确保如期完成贯标工作。
2、2021年4月至12月,严格按照国家技术指导组的规范要求,做好CHS-DRG分组版本的更新测算、医保疾病诊断和手术操作2.0版本的维护更新等工作,确保宜兴DRG数据标准始终按照国家规范执行。
3、积极和无锡市医保局、市卫健部门对接,开展试点医院、观察点医院电子病历关键信息的共享开发工作,夯实DRG监管信息数据基础。
(三)监管培训
1、积极组织各观察点医院参与无锡统一开展的结算清单线上培训、DRG理论基础及付费测算和DRG相关的医保编码标准等相关培训。
2、每季度分别组织全市观察点医院开展DRG专题培训和工作研讨,总结交流工作进展情况,研讨DRG推进过程的问题困难,并鼓励医疗机构内部积极开展DRG培训和外出学习交流。
3、积极协调配合无锡市医保中心对观察点医院按季度进行的病案抽检,结果记入综合评估。
4、2021年4月起,专门组建宜兴病案抽检专家组,重点对新纳入的9家观察点医院进行培训指导,提高结算清单上传完整率和病案抽检准确率。按季度对实行DRG付费医院进行病案抽检,抽检结果记入年终清算,涉及违反协议约定的按协议进行处理。
5、组织各DRG试点医院和观察点医院选派一名病案质控人员加入“无锡市DRG数据质量管理交流群”,及时交流结算清单等医保关键信息填报过程中遇到的问题,切实提高病案质控质量和填报水平。
三、工作要求
(一)提高思想认识,明确工作要求。根据无锡DRG付费国家试点工作的部署要求,年内以二级以上综合医院为重点,所有统筹区都要进入DRG实际付费阶段。各观察点医院要高度重视,由院领导要亲自挂帅,专门组建DRG改革工作专班,配强工作队伍,明确专人负责,及时做好工作对接,加强组织保障,确保DRG支付方式改革按时间节点推进落实。
(二)突出工作重点,强化工作落实。各观察点医院要按照DRG结算的要求,完善信息系统,最晚与4月底前完成医院端与医保端信息系统对接,实现结算清单实时上传。同时,要严格按要求规范临床病历信息、医保收费信息等行为,提高病案信息的完整性、规范性和准确性。医保经办机构要科学、合理安排好付费方案制定、信息建设和监管培训工作,为医院尽快具备DRG付费试运行条件提供保障。
(三)强化宣传引导,营造良好氛围。医疗机构是开展DRG支付改革的主战场,充分调动医务人员主动参与的积极性是改革成败的关键。各观察点医院要通过多种形式的宣传引导,充分发挥支付方式改革在提高医疗资源的使用效率、改善医疗服务可及性、提高医务人员积极性方面的重要作用,为开展DRG付费改革工作营造良好的舆论氛围。
(四)落实管理责任,确保平稳推进。局行政、医保经办部门要严格按照时间节点落实各项工作,按时上报当月DRG推进落实情况,督促观察点医院做好信息对接、清单上传、病案抽检等工作,及时通报各医院工作进度,鞭策工作后进单位,确保DRG付费各项工作平稳
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